背景与目的

• 目的：为急性缺血性卒中（AIS）危重症患者及家属提供预后预测因子可靠性建议，明确神经预后基本原则
• 现状：AIS患者ICU死亡率20 - 40%，部分可获长期功能独立；预后预测困难，需基于可靠证据

指南范围

• 适用人群：接受标准治疗、需ICU管理的AIS成人患者
• 排除人群：轻症缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，住院康复单元患者或出院后康复服务患者

指南使用方法

• 预测因子分类：可靠、中度可靠、不可靠
• 咨询注意：根据预测因子可靠性传达不确定性；可靠预测因子需满足特定标准，避免不恰当撤停生命支持治疗

方法

候选预测因子选择

• 临床变量：年龄、入院NIHSS评分、血糖、脑侧支循环状态、高血压、梗死灶大小、既往卒中史、血管再通状态、早期神经功能改善
• 临床预测模型：ASTRAL评分、DRAGON评分、iScore、THRIVE评分

PICOTS问题

• 问题：咨询AIS危重症成人患者或其代理人时，特定预测因子是否为可靠的功能预后预测因子

结局选择

• 主要结局：功能预后，多数研究用改良Rankin量表（mRS）评估
• 排除结局：生活质量、认知功能、抑郁等证据不足；死亡率预测因偏倚高不推荐单一变量

系统评价方法

• 方法：叙述性系统评价
• 搜索：2019年2月20日首次搜索，涵盖1946 - 搜索日期；2022年8月1日和2024年2月5日更新搜索，数据库包括MEDLINE、EMBASE等

文章筛选

• 排除标准：样本量少于100例成人患者、仅关注TIA或轻症卒中、高度选择亚组、未进行多变量分析、关注基因多态性、未报告模型辨别力的临床预测模型研究

偏倚风险评估

• 工具：QUIPS评估单个预后变量研究；PROBAST评估临床预测模型研究
• 额外评估：自证预言相关偏倚
• 评估人员：内容专家评估，另一专家二次审核；作者文章由其他作者和方法学家独立评估

GRADE评估与证据概况

• 证据降级：整体偏倚风险中度降一级，高度降两级；多数PICOTS问题因非仅关注ICU患者降间接性一级
• 呈现形式：功能预后预测因子GRADE证据概况和结果总结表、PICO建议总结表、预测因子可靠性总结表、良好实践声明总结表

证据到推荐标准

• 证据质量和效应大小：“可靠”预测因子证据确定性和效应大小高于“中度可靠”
• 利弊平衡：准确预测不良预后可使目标与患者意愿一致，但不准确预测可能导致不恰当撤停生命支持；预测良好预后总体有益，但不准确预测有不良后果
• 价值观和偏好：多数人认为不准确预测不良预后导致患者死亡更不可取；患者和家属代表希望临床团队沟通功能恢复预期
• 资源使用：准确预测不良预后可避免资源过度使用，考虑预测因子需有预测准确性信心

推荐意见

临床变量作为功能预后预测因子

• 年龄：不建议单独作为3个月或更晚评估的不良功能预后可靠预测因子（弱推荐，极低质量证据）
• 入院NIHSS评分：不建议单独作为3个月或更晚评估的不良功能预后可靠预测因子（弱推荐，极低质量证据）
• 出血转化：不建议单独作为3个月或更晚评估的不良功能预后可靠预测因子（弱推荐，极低质量证据）
• 梗死灶大小：定义：因血流不足永久受损的脑组织总体积；评估方法：CT（ASPECTS 评分）、MRI（DWI）；推荐意见：不建议将梗死大小单独作为 3 个月或更晚评估的功能预后不良的可靠预测因素（弱推荐；极低质量证据）
• 既往卒中史：描述：四分之一的卒中患者有既往卒中史；推荐意见：不建议将既往卒中史单独作为 3 个月或更晚评估的功能预后不良的可靠预测因素（弱推荐；极低质量证据）
• 血管再通：成功再灌注定义：根据 mTICI 或 TIMI 分级评估；推荐意见：不建议将成功再灌注单独作为 3 个月或更晚评估的功能预后良好的可靠预测因素（弱推荐；低质量证据）
• 早期神经功能改善（ENI）：定义：NIHSS 改善≥8 分或 24 小时时 NIHSS 改善至 0 或 1 分；推荐意见：血管再通后24小时或非血管再通候选患者入院24小时评估的ENI，可作为3个月或更晚评估的良好功能预后中度可靠预测因子（弱推荐，低质量证据）
• 入院高血糖：不建议单独作为3个月或更晚评估的不良功能预后可靠预测因子（弱推荐，极低质量证据）
• 脑侧支循环状态：不建议单独作为3个月或更晚评估的不良功能预后可靠预测因子（弱推荐，极低质量证据）

临床预测模型作为功能预后预测因子

• ASTRAL评分：描述：包括入院血糖、年龄等 6 个预测因素；推荐意见：不建议将 ASTRAL 评分作为 3 个月或更晚评估的功能预后不良的可靠预测因素（弱推荐；低质量证据）
• DRAGON、MR - DRAGON、MT - DRAGON评分：描述：包含不同影像学和临床变量；推荐意见：不建议将这些评分作为 3 个月或更晚评估的功能预后不良的可靠预测因素（弱推荐；极低质量证据）
• iScore：描述：结合临床参数和慢性合并症；推荐意见：不建议将 iScore 作为 3 个月或更晚评估的功能预后的可靠预测因素（弱推荐；极低质量证据）
• THRIVE、THRIVE - c、THRIVE - EVT评分：描述：用于预测良好功能预后；推荐意见：不建议将这些评分作为 3 个月或更晚评估的功能预后良好的可靠预测因素（弱推荐；低质量证据）

良好实践声明

• 综合临床情况进行预后评估：推荐：预后评估应多模式，考虑完整临床情况，不基于单一变量（强推荐，证据无法分级）
• 无潜在神经检查混杂因素时评估神经预后：推荐：在无神经检查潜在混杂因素时进行神经预后评估（强推荐，证据无法分级）
• 制定预后时考虑既往功能障碍和合并症：推荐：制定预后时考虑既往功能障碍和合并症（强推荐，证据无法分级）
• 咨询预期存活患者及家属时讨论长期功能结局：推荐：与患者或其代理人讨论长期功能预后（强推荐，证据无法分级）
• 以患者可接受结局为预后和共同决策基础：推荐：以患者可接受结果为预后和共同决策基础（强推荐，证据无法分级）
• 避免过早神经预后评估：推荐：避免对 AIS 患者过早进行神经预后评估（强推荐，证据无法分级）
• 告知重症AIS患者及家属，功能恢复可能持续至卒中后6个月或更久：推荐：告知严重 AIS 患者或其代理人，功能恢复可能持续至 6 个月或更久（强推荐，证据无法分级）
• 告知需人工肠内营养患者及家属，吞咽功能恢复和拔除喂养管可能但不确定：推荐：告知需人工肠内营养的 AIS 患者或其代理人，吞咽功能恢复和拔管可能发生（强推荐，证据无法分级）
• 告知需气管切开患者及家属，成功拔管可能：推荐：告知需气管切开的 AIS 患者或其代理人，脱管可能在数月内成功（强推荐，证据无法分级）
• 可行时，在神经恶化前讨论大脑半球大面积梗死患者预后和治疗目标：推荐：在神经恶化前讨论大半球梗死患者预后和治疗目标（强推荐，证据无法分级）

神经预后评估方法

• 建议的评估方法见图2
• 具体恢复领域见表6
• 重症患者预后评估比康复或普通护理单元患者更具挑战性
• 血管再通尝试结果是预后关键要素
• 临床演变和住院事件是重要预后考虑因素

神经预后研究的差距与机会

• 再通治疗后重新评估
  • 除基线评估外，应在再通治疗后连续时间点评估NIHSS或其他神经状态指标
  • 24小时测量广泛记录，7天或更晚评估可提高预测准确性
  • 血管内治疗患者的预测模型应考虑再通等级和神经改善情况
• 严重卒中结局评估时间
  • 除常见的90天评估外，严重卒中患者理想情况下应在180天或更晚评估功能结局
• 以患者为中心和患者报告的结局
  • 未来研究应评估功能结局之外的以患者为中心的结局，如认知结局
  • 预后研究应评估患者报告的结局，如功能状态、生活质量、重返工作、卒中后抑郁、焦虑和疲劳
• 卒中登记
  • 多中心卒中登记数据比单中心研究和临床试验数据集提供更大统计效力和普遍性
  • 登记应包括广泛常见数据元素，如连续神经评估、再通治疗细节、卒中前依赖程度、主要合并症以及90天及以后的功能结局评估
• 梗死体积测量
  • 预测模型应考虑除CT ASPECTS之外的最终梗死体积的客观、定量测量
• 气管切开术和PEG置入后的结局
  • 需要多中心纵向前瞻性数据，了解需要这些干预的重症AIS患者的PEG移除率、气管切开拔管率和功能结局恢复情况
• 预测模型性能
  • 预测模型研究应在主要推导和验证队列之外的人群和数据集中一致评估模型校准和区分度
• 预后模型在常规护理中的应用影响
  • 系统使用预后模型指导共同决策对维持生命治疗撤药率和以患者为中心的结局的影响尚不完全清楚
  • 比较系统使用模型进行共同决策与标准护理的前瞻性研究可能有助于确定预测模型的临床作用
• 自我实现预言
  • 在可行情况下，若无预先指示或入院时病情垂危，应延迟预后评估和维持生命治疗撤药决策，以解决临床检查的混杂因素、预期病情演变和完成适当诊断成像
  • 临床医生应避免了解非临床常规部分的预测因素
  • 前瞻性研究中结局评估者也应避免了解相关预测因素

未来方向

• 临床预测模型结合多变量是最有前景的预后工具
• 人工智能和机器学习将促进预测模型未来发展，应使用大型、多样化数据集进行训练以减少偏差
• 先进成像模态如扩散张量成像和白质束成像可提供与各领域损伤相关的结构变化见解
• 功能MRI可解释恢复机制
• 功能成像技术可提供恢复的解剖相关性见解
• 纳入基因组数据和实时生理监测可提高预测准确性

结论

• 本指南为入住ICU的AIS患者提供神经预后的广泛原则
• 解决个体变量和广泛研究的预测模型在咨询患者和家属时的可靠性
• 使临床实践与循证预后一致，通过采用良好实践建议优化患者护理